E’ un infiammazione che colpisce la borsa trocanterica e le inserzioni tendinee degli extrarotatori dell’anca sul grande trocantere. Questa patologia è caratterizzata da dolore in corrispondenza del grande trocantere ovvero sulfianco. Il sonno può essere disturbato se si dorme sul fianco colpito. Come per tutte le malattie infiammatorie, la prima terapia è rappresentata dal riposo, dall’applicazione (a periodi alterni) della borsa del ghiaccio, dall’assunzione di farmaci antiinfiammatori. Se così non si ottiene la remissione duratura del disturbo, è opportuno ricorrere ad un trattamento infiltrativo: 1-2 infiltrazioni intra-bursali di un preparato cortisonico permettono di disinfiammare l’area e di eliminare i sintomi in pochi giorni. In queste borsiti più resistenti, che hanno richiesto la terapia infiltrativa, è indispensabile istituire successivamente un programma di kinesiterapia composto da esercizi di stretching della fascia lata, così da ridurre il rischio di recidiva. Nelle forme cronicizzate, ribelli ai trattamenti sopra ricordati, solo l’associazione di terapie fisiche locali (ultrasuoni, radarterapia, laserterapia, tecarterapia) e di programmi riabilitativi specifici, permette di ottenere la graduale scomparsa dei disturbi.
L’impingement, o conflitto, femoro acetabolare è l’esito di una serie di patologie congenite o acquisite dell’anca caratterizzata da un contatto abnorme tra le sue due componenti articolari dell’anca (acetabolo e la parte prossimale del femore). Si tratta di una patologia di recente definizione. L’impingement femoro acetabolare ha specifiche caratteristiche radiologiche e cliniche. Spesso, in passato, si pensava che l’attrito femoro accetabolare fosse causa di un processo artrosico. In reatà è l’impingement ad essere una delle cause più frequenti dell’artrosi dell’anca. L’importanza di questa scoperta risiede nella possibilità di cura. Oggi, se la diagnosi è precoce e l’articolazione non ancora compromessa è possibile migliorare la prognosi dei pazienti affetti da questa patologia. Se si pensa che la maggior parte dei pazienti affetti da impingement sono giovani attivi, si capisce come una conoscenza di questa patologia sia di estrema importanza al fine di attuare una diagnosi ed un trattamento precoce. Da qui l’idea di questo breve aggiornamento.
Durante il movimento articolare, il conflitto può risultare “patologico” e manifestarsi secondo tre meccanismi:
1. UN’ALTERAZIONE DEL RAPPORTO TESTA/COLLO a favore di quest’ultimo con presenza, in molti casi, di una “escrescenza ossea” anteriore del collo (CAM). Si tratta di un conflitto femoro acetabolare dovuto all’alterazione del rapporto testa/collo del femore in cui il collo, direttamente o tramite un eccesso osseo in sede anteriore o antero-laterale, entra precocemente in conflitto con la rima acetabolare anteriore durante la flessione dell’anca. Il termine “CAM”, traducibile in italiano “CAMMA”, è stato coniato per la somiglianza formale tra l’epifisi femorale patologica, in questo tipo di impingement, e le camme dell’albero motore. L’impingement tipo camma può essere “idiopatico” o acquisito da altre malattie come: il Morbo di Perthes, la necrosi avascolare con appiattimento della testa o da fratture del collo del femore ridotte in modo eccentrico. La forma idiopatica si mostra clinicamente più di frequente nei maschi, atleti, tra la seconda e terza decade di vita.
2. UNA RETROVERSIONE ACETABOLARE parziale o completa che comporta un conflitto della rima anteriore dell’acetabolo sul collo del femore. (PINCER) Si tratta di un conflitto femoro acetabolare dovuto ad un eccesso della parete acetabolare anteriore che entra precocemente in conflitto con il collo femorale. Il termine “PINCER” deriva dall’effetto “PINZA” dell’acetabolo sull’epifisi prossimale del femore. In questo caso si assiste ad una degenerazione del labbro acetabolare in primis e poi ad una sua degenerazione o ad una sua calcificazione che perpetra la patologia fino ad un coinvolgimento articolare con conseguente artrosi. L’effetto pinza può essere dovuto ad una retroversione acetabolare parziale, globale o ad una “coxa profunda” in cui la testa del femore è completamente coperta dall’acetabolo. L’impingement tipo pinza può essere congenito, dell’accrescimento o acquisito. In quest’ultimo caso può essere l’esito di una osteotomia periacetabolare o di una frattura. Più spesso si riscontra nelle donne.
3. UNA INSTABILITA’ ARTICOLARE e cioè una lassità tale da permettere un contatto esagerato (conflitto) tra collo e acetabolo normalmente attenuato dalle altre strutture periarticolari.
La terapia di questa patologia è prettamente chirurgica. Buoni risultati in un 80% dei casi si ottengono con il trattamento artroscopico se la diagnosi viene fatta precocemente. Il trattamento riabilitativo postoperatorio è composto da una prima fase in scarico di circa 30 giorni mirata al recupero dell’articolarità seguita da una fase di rinforzo e rieducazione del passo.
L’artrosi dell’anca ovvero la coxartrosi è una patologia che colpisce per lo più la popolazione anziana (>65 anni).
La patologia è dovuta a un consumo precoce dei capi articolari che compromette la normale deambulazione. Se si arriva al punto di usura totale l’intervento chirurgico di artroprotesi risulta pressoché inevitabile. La fisioterapia è utilizzata nelle fasi infiammatorie e di riacutizzazione della malattia e in caso di pazienti chirurgici nel periodo postoperatorio e consiste in esercizi e mobilizzazioni dell’anca mirate al preservare il più possibile il movimento passivo dell’articolazione e nello stiramento delle strutture muscolari adiacenti. La sintomatologia soggettiva consiste essenzialmente nel dolore dell’articolazione interessata, della muscolatura regionale, e dell’inguine che è più intenso al mattino, si attenua con il movimento, si può riacutizzare dopo sforzo e, generalmente, si attenua durante il riposo notturno. Successivamente la funzionalità articolare diventa limitata prima a causa del dolore, poi per gli ostacoli di natura meccanica che possono impedire lo svolgimento delle normali attività. I pazienti sottoposti ad intervento sostitutivo dei capi articolari dell’anca solitamente possono già deambulare cinque o sei giorni dopo l’intervento con carico protetto da due bastoni. Devono essere osservate durante il primo mese post operatorio alcune norme posturali mirate alla prevenzione della lussazione del neo impianto protesico tra cui:
– non flettere l’anca più di 90° posizionando un cuscino sulla sedia, un alzawater;
– evitare di accavallare le gambe, ed effettuare movimenti che comportino torsioni dell’arto operato in particolar modo in carico.
La riabilitazione postchirurgica consta di una prima fase principalmente mirata al recupero dell’articolarità e alla prevenzione di possibili complicanze nell’immediato postoperatoria e di una seconda fase incentrata su un lavoro di rinforzo e di rieducazione della deambulazione.
E’ la più grande articolazione del corpo umano. E’ costituito da legamenti, cartilagine e menischi ed è contornato da numerosi tendini e muscoli. Tutte queste strutture possono riportare lesioni o essere causa di dolore.
Il ginocchio è contornato da numerosi tendini come dicevamo prima. I dolori tendinei sono frequentemente dovuti o a sovraccarico di queste strutture nel caso di pazienti giovani sportivi o a degenerazione della struttura tendinea in pazienti più anziani. Solitamente vengono riferiti dolori nella parte posteriore del ginocchio in corrispondenza dell’inserzione dei tendini flessori del ginocchio, nella parte mediale dove si inseriscono più tendini in un punto anteriore detto “zampo d’oca” o anteriormente in corrispondenza del tendine rotuleo che permette l’inserzione di uno dei muscoli più potenti del corpo umano il quadricipite. Il trattamento di questi risentimenti è quasi sempre riabilitativo. Un buon lavoro di riequilibratura muscolare mirato allo scioglimento delle tensioni dell’apparato muscolare che spesso si creano associato ad un buon programma di terapia fisica da spesso buoni risultati.
E’ spesso dovuto ad una sofferenza della cartilagine che riveste la rotula o patella. Questa sofferenza è a volte lieve, a volte più importante come nel caso di vere e proprie lesioni della cartilagine stessa. I pazienti che soffrono di questo disturbo lamentano un dolore anteriore di ginocchio, che si esacerba nell’esecuzioni di attività a ginocchio flesso (sedere con i piedi al di sotto della sedia) specialmente in carico (accovacciarsi) e nelle attività che richiedono un importante reclutamento del quadricipite (scendere le scale). Spesso questo fastidio viene lamentato da persone molto giovani ed è bilaterale. Il paziente lamenta un vivo dolore nella parte anteriore del ginocchio e spesso sente il bisogno di estendere la gamba specialmente dopo essere stato parecchio seduto. Il trattamento è mirato in una prima fase alla risoluzione del dolore evitando i movimenti e le attività scatenanti la sintomatologia ed evitando qualsiasi attività di rinforzo. Utile spesso in questo periodo è un ciclo infiltrativo con acido ialuronico. Possono agevolare la riduzione del dolore particolari bendaggi o tutori centranti la rotula all’interno dello sfondato rotuleo (il solco in cui scorre). Una volta ridotta la sintomatologia dolorosa deve essere impostato un lavoro di riequilibra tura muscolare delle strutture deputate al movimento della rotula stessa.
Servono a conferire stabilità all’articolazione. I legamenti che spesso subiscono lesioni da traumi causati da attività sportive o da cadute accidentali. I legamenti che più frequentemente subiscono lesioni nei traumi discorsivi del ginocchio sono i legamenti crociati (anteriore e posteriore) che sono all’interno dell’articolazione e i legamenti collaterali che si trovano all’esterno dell’articolazione. Il sintomo che il paziente lamenta è una cedevolezza eccessiva del ginocchio. In caso di lesione dei legamenti crociati sappiamo che essi non guariscono mai spontaneamente e che se si intende ridare stabilità al ginocchio, considerando età ed esigenze funzionali del paziente, sarà necessario un intervento chirurgico di ricostruzione del legamento. Solitamente un intervento di ricostruzione di legamento crociato è bene utilizzare le stampelle almeno per un mese anche in assenza di dolore per permettere al nuovo legamento di attecchire saldandosi bene sull’osso. La prima fase dell’iter riabilitativo di circa un mese è mirata al recupero della normale motilità del ginocchio ed a un cauto rinforzo muscolare. A questa fase ne seguirà una seconda di rinforzo muscolare più intenso. A due mesi circa viene concesso il nuoto evitando la rana e la bici su terreno piano. L’attività di rinforzo in palestra solitamente è concessa a quattro mesi dall’intervento. La ripresa dell’attività sportiva è possibile in maniera sicura non prima dei sei mesi dall’operazione. I legamenti collaterali solitamente cicatrizzano spontaneamente e viene quasi sempre trattato conservativamente. Dopo l’utilizzo per una ventina di giorni di appositi tutori può essere intrapreso il recupero articolare e muscolare.
Sono due cuscinetti fibrocartilaginei per ginocchio. Servono ad ammortizzare i carichi e collaborano con i legamenti a stabilizzare il ginocchio. La loro lesione è spesso causa di dolore che si esacerba durante le torsioni del ginocchio. Il trattamento delle lesioni meniscali è quasi sempre di pertinenza chirurgica. L’iter riabilitativo postchirurgico è solitamente breve.
E’ una struttura di tessuto connettivo che riveste le articolazioni. Con l’avanzare dell’età si usura. Può subire lesioni da traumi anche in giovane età. Particolari deviazioni dell’asse del ginocchio (ginocchio valgo e varo) possono favorire la degenerazione di determinate zone in cui si verifica un sovraccarico. Il sintomo tipico lamentato è il dolore con difficoltà al carico. Le lesioni lievi di primo e secondo grado possono trarre beneficio dall’impiego di campi magnetici sull’articolazione interessata. In casi molto selezionati ed in pazienti di giovane età sono possibili interventi di riparazione del danno cartilagineo. In pazienti non più giovani con grave usura della cartilagine l’unica soluzione è la sostituzione protesica dei capi articolari come nel caso dell’anca.
E’ una patologia complessa non del tutto conosciuta. Oggi il meccanismo più accreditato è quello di una disfunzione del sistema nervoso simpatico. Quest’ultimo per varie cause verrebbe ipersollecitato e altera come conseguenza i normali processi fisiologici dell’osso e dei tessuti molli circostanti. L’osso tende a riassorbirsi creando così un quadro di osteoporosi dando spazio all’infiltrazione d’acqua che aumenta così la pressione all’interno dell’osso e indebolisce la sua struttura. Colpisce con maggior frequenza l’estremità degli arti (piede e mano) ma può interessare anche il ginocchio e l’anca. I sintomi variano notevolmente e dipendono dalla zona e l’area colpita. All’inizio possono essere sia subdoli sia estremamente intensi. Sono caratterizzati da dolore più o meno intenso, talvolta intollerabile sottocarico e talvolta anche a riposo, gonfiore, rossore e calore, formicolio, bruciore, impotenza funzionale del distretto colpito e una sudorazione anomala della zona interessata. La diagnosi spesso viene fatta in ritardo. Le radiografie convenzionali sono spesso negative all’inizio del processo in quanto non sono in grado di rilevare le modifiche qualitative dell’osso. Indispensabile eseguire una Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) con STIR che mette in evidenza l’edema dell’osso coinvolto. Se non trattata tende facilmente a cronicizzarsi e può divenire estremamente debilitante. Inoltre l’osso essendo indebolito di calcio diventa meno resistente al carico e quindi può deformarsi provocando cosi un danno permanente. Come talvolta insorge spontaneamente può anche risolversi spontaneamente in tempi molto lunghi (8-15 mesi). Esistono diversi protocolli per trattare l’Algodistrofia. L’obiettivo comune è di restituire un normale flusso sanguigno nell’osso e tessuti circostanti e un normale rapporto di calcio nell’osso. Per fare questo l’osso ha bisogno di stimoli adeguati. Risulta molto utile il carico controllato, il lavoro muscolare e mobilizzazione delle articolazioni coinvolte, i campi magnetici pulsanti, la camera iperbarica, i blocchi del simpatico, i farmaci contro l’osteoporosi, i vaso dilatatori, ginnastica vascolare e i drenaggi linfatici. La terapia quindi serve ad abbreviare il decorso della malattia e ad evitare un danno permanente da rigidità articolare.
Quando la cartilagine è completamente consumata esponendo l’osso sottostante si è costretti a sostituire l’articolazione del ginocchio con una protesica. Come per l’anca dopo l’intervento è necessario l’utilizzo di stampelle per circa un mese. La fisioterapia nel postoperatorio è mirata al recupero articolare, al rinforzo muscolare e alla rieducazione del passo. Il piano di trattamento non deve essere standardizzato ma personalizzato previa una valutazione iniziale.
Un piede si dice piatto se l’arco plantare è piatto, cioè se tutta la pianta tocca terra quando si sta in posizione eretta. E’ forse la più comune deformità del retropiede.
I piedi piatti sono un disturbo molto diffuso e normalmente privo di complicazioni degne di nota; alcuni pazienti possono tuttavia generare una sensazione di dolore e di stanchezza al piede.
Questo tipo di problematica può contribuire allo sviluppo di problemi delle caviglie e delle ginocchia a causa dell’alterazione del corretto allineamento delle gambe.
Quasi tutti i bambini presentano i piedi piatti in giovane età, almeno fino a 6-8 anni circa, per poi iniziare a formare una corretta volta plantare del piede raggiunta entro i 10-12 anni.
Se è normale che bambini e neonati abbiano i piedi piatti, in quanto l’arco plantare non si è ancora sviluppato, in alcuni casi non si sviluppa affatto con il proseguire dell’età.
Il piede piatto in età adulta può essere una normale variazione della forma del piede e a volte chi la manifesta non soffre di alcun disturbo.
L’arco plantare, tuttavia, può anche andare incontro ad un appiattimento con il passare del tempo: anni di usura possono indebolire il tendine che si trova all’interno della caviglia e che serve da supporto all’arco.
La complicazione più frequente è una modifica della camminata che, associata a una diversa distribuzione del peso sulla pianta del piede, può essere causa di dolore alle gambe e alla schiena, oltre che di altre infiammazioni secondarie (per esempio la fascite plantare).
I pazienti che praticano attività sportiva sono poi più esposti ad infortuni per la perdita della capacità di assorbimento degli urti. Il piede piatto può infatti, essere una semplice caratteristica anatomica, che, tutt’al più, espone il paziente ad infiammazioni ricorrenti a livello del seno del tarso , gestibili modificando l’appoggio con plantari e scarpe dedicate durante l’attività sportiva o nella quotidianità.
In alcuni casi e possibile una connotazione anatomica più marcata, che espone a tendinopatie achillee, e a dolori del lato interno della caviglia per la sofferenza del tendine tibiale posteriore.
Quando la deformità è maggiore o, semplicemente, più instabile, va considerata la soluzione chirurgica specialmente in età preadolescenziale.
Si tratta di vere e proprie tendiniti che evolvono in tendinopatie croniche e degenerative del tendine tibiale posteriore, inducendo una vera e propria condizione patologica, che gli Americani chiamano tendinopatia cronica del tendine tibiale posteriore.
E’ una patologia che inizialmente può essere curata conservativamente, ma che nelle sue evoluzioni richiede un approccio chirurgico, che varia in base alle caratteristiche della deformità e alla sue evolutività.
Il piede cavo è un’alterazione strutturale del piede che è caratterizzata da un aumento della volta (arco) longitudinale del piede.
La deformità può interessare l’avampiede, il mesopiede, il retropiede o, in maniera correlata, cia-scuno di questi distretti anatomici. L’importante è individuare quale fase del passo è eventualmente compromessa.
Come per il piede piatto, non sempre un piede cavo è sinonimo di patologia. Per l’atleta marciatore o per coloro che praticano sport che richiedono frequenti salti e continui cambi di direzione può rap-presentare un vantaggio funzionale.
I sintomi si manifestano, nella parte posteriore con dolore lungo un’area che include il malleolo esterno della caviglia e il retropiede ; a livello dell’avampiede, invece, con dolori a livello delle teste metatarsali.
Le caratteristiche morfologiche tipiche di questa patologia sono: la “griffe” delle dita e dell’alluce, il primo metatarso plantarflesso, il calcagno varo (deviato verso l’interno).
Il piede piatto o il piede cavo non sintomatici non si curano, a meno che manifestino carat-teristiche evolutive particolari.
Questo principio vale anche per terapie conservative, ma nei pazienti sintomatici il plantare può sicuramente essere valutato come una corretta opzione. Bisogna tuttavia sapere che questo non ha funzione correttiva sul piede, ma che solo quando indossato permette al piede e di conseguenza a tendini e muscoli, di lavorare in asse limitando so-vraccarichi e di conseguenza la sintomatologia.
Vi sono casi tuttavia in cui le terapie conservative non sono di aiuto al paziente neanche a breve termine e altri casi, fortunatamente più rari, in cui non è possibile pensare di ottenere un successo con un approccio conservativo e in questte situazioni che interviene la chirur-gia.
L’alluce valgo è una deformità del primo dito del piede causata dalla deviazione verso l’interno del primo osso metatarsale, ossia quello che precede le falangi dell’alluce
E’ una deviazione laterale delle falangi dell’alluce rispetto a un asse fisiologico. Un angolo di valgi-smo compreso tra gli 8° e i 10° è considerato fisiologico, qualora fosse superiore diventa una condizio-ne patologica. Negli stadi iniziali non è particolarmente dolorosa, ma con il progredire della deformità aumenta l’infiammazione e in alcuni casi la sintomatologia può diventare severa.
I sintomi più comuni sono rappresentati dal dolore dell’alluce nella zona di rigonfiamento ( la famosa cipolla) e in alcuni casi del secondo dito, ridotta motilità delle prime tre dita, comparsa di callosità del primo dito. Solo nelle prime fasi il trattamento è conservativo mirato alla gestione del dolore, mentre nelle fasi più avanzate si ricorre alla chirurgia correttiva che solitamente da buoni risultati a lungo termine
Il dito a martello è una deformità che interessa in maniera singola o associata una o più dita del piede . Tale de-formità è caratterizzata da una alterazione sul piano sagittale dell’articolazione metatarso-falangea e interfalangea delle dita del piede che si accompagna con segni clinici come callosità, rigidità articolare etc. e che determina un forte dolore e impossibilità a camminare e ad indossare calzature.
Le cause tendenzialmente sono un’ alterata postura ed un alterato appoggio del piede e l’utilizzo calzature non idonee
La sintomatologia è caratterizzata da dolore intenso sul dorso del dito, da visibile callosità sopra l’articolazione tra falange prossimale e falange intermedia e una deambulazione fortemente compromessa spesso è la conseguenza di tale patologia.
In fase iniziale sicuramente l’uso di calzature morbide possono aiutare il paziente così come l’uso di plantari ne-cessari per cercare di migliorare l’appoggio del piede e quindi distendere le dita.
In una fase successiva solitamente causano metatarsalgie e la soluzione del problema passa solo attraverso un intervento chirurgico di correzione.
La fascite plantare è una delle cause più comuni di dolore al tallone, un di-sturbo che colpisce milioni di persone ogni anno, particolarmente coloro che praticano attività fisica intensa o che passano molte ore in piedi. Sebbene pos-sa essere molto fastidiosa, nella maggior parte dei casi è gestibile con tratta-menti conservativi. Le principali cause del problema sono:
Il trattamento conservativo consiste nel riposo, calo ponderale, uso di calzature adeguate, utilizzo di plantari personalizzati e in alcuni casi trattamento con onde d’urto che stimolano la guarigione dei tessuti danneggiati. In rari casi si ricorre al trattamento infiltrativo o chirurgico.
E’ caratterizzata da dolore alla faccia anteriore della gamba. Spesso sono vittima di questa sindrome sportivi che effettuano movimenti ripetuti di supinazione ed intrarotazione del piede (podisti, pattinatori), ma può insorgere anche in maniera spontanea.
Il dolore si avverte se si corre troppo a lungo su superfici dure o se si aumenta improvvisamente il carico di lavoro. La maggior parte dei casi risponde bene ad un trattamento conservativo che consiste nel “riposo attivo”,ovvero durante il quale si eseguono specifici esercizi decontratturanti per almeno due settimane e in un trattamento con impacchi di ghiaccio in numero e tempo adeguato in base alla gravità del sintomo. Il trattanebto con onde d’urto anche se un po’ doloroso accorcia significativamente i tempi di guarigione.
La sindrome, malattia o morbo, di Haglund è una patologia che colpisce il calcagno . Questa malattia ge-nera una sorta di tallone sporgente che, infiammando il tendine d’Achille, causa forti dolori che compro-mettono lo svolgimento delle normali attività quotidiane.
Purtroppo può colpire anche i soggetti di giovane età, specialmente se sportivi.
Da un punto di vista clinico, il morbo di Haglund si manifesta con la comparsa di una protuberanza dolorosa e spesso arrossata sulla parte postero-esterna del calcagno (ecco perché si parla di tallone sporgente) per effetto di una borsite retro-calcaneare. Tale condizione è favorita da una maggiore prominenza della tuberosità posteriore del calcagno che, soprattutto in condizioni di sovraccarico (intensa attività sportiva), crea un’infiammazione dapprima della borsa e, successivamente, del tendine d’Achille che proprio sul calcagno si inserisce.
Solitamente il problema è dovuto a cause anatomiche e/o strutturali. Tra i principali fattori di rischio per lo sviluppo della sindrome vi sono i microtrau-mi ripetuti legati all’attività sportiva. Il sovraccarico, ad esempio indotto dalla cor-sa e soprattutto quando non ammortizzato da calzatura adatte, finisce per “stressare” in modo eccessivo il tendine d’Achille alla sua inserzione sul calca-gno. Normalmente una semplice radiografia può diagnosticare il problema.
Nella nostra esperienza nella fasi iniziali la problematica risponde bene al tratta-mento con onde urto della parte posterosuperiore del calcagno accompagnata ad adeguato riposo, mentre sono da evitare infiltrazioni locali con corticosteroidi per non danneggiare e possibilmente rompere il tendine d’Achille.
Nelle fasi più avanzate della malattia e con il fallimento delle terapie conservative l’intervento di calcaneoplastica solitamente dà risultati soddisfacenti a lungo termine.
Metatarsalgia è un termine generico che si riferisce alla comparsa di dolore sotto la pianta del piede, nello specifico in corrispondenza delle teste metatarsali, dalla seconda alla quinta. Il dolore legato alla metatarsalgia può presentarsi più frequentemente durante la deambulazione o con l’utilizzo di scarpe strette e/o pesanti, come ad esempio le calzature antinfortunistiche. Spesso questa condizione si associa alla formazione di callosità.
Spesso la metatarsalgia è associata ad altre patologie del piede come alluce valgo, dita martello, il piede cavo o piatto. Spesso dovuta a un sovraccarico di una o più teste metatarsali dovuto alla mancanza di funzionalità di alcune dita (alluce valgo o rigido, dita a martello).La diagnosi è prevalentemente clinica. Nella metatarsalgia non sempre è necessario un intervento chirurgico. 
Solitamente come primo trattamento viene prescritto plantari su misura nell’intento di scaricare le teste metatarsali e/o di correggere un’eventuale alterazione del la prono-supinazione. Il ricorso all’intervento è consigliato in pazienti che presentano dolore nonostante la prescrizione di plantari su misura.
Nel caso di metatarsalgia da causa biomeccanica l’intervento correttivo prevede delle osteotomie, ovvero tagli provocati sull’osso dal chirurgo, che mirano a rimuovere il sovraccarico e quindi il dolore nella zona interessata.
Per Neuroma di Morton si intende una sofferenza del III nervo digitale comune, un nervo esclusivamente sensitivo che innerva il 3 e 4 dito del piede causata da microtraumi cronici nel punto di passaggio tra le teste di III e IV metatarsale. Meno frequentemente esistono neuromi negli altri spazi intermetatarsali.
Lo riconosciamo subito da un dolore trafittivo, simile a una scossa elettrica, associato soprattutto all’appoggio del piede, che si irradia verso le dita e da cui spesso il paziente trova sollievo solo togliendosi le scarpe. Il dolore, tuttavia, non è costante, ma si alterna a momenti (anche giorni) asintomatici e può comparire anche associato formicolio, o con il piede a riposo, persino mentre si sta dormendo.
Dal momento che viene definito neuroma, spesso si pensa sia un tumore, per quanto benigno: in realtà, la sua natura è degenerativa e non neoplastica. Non si tratta quindi di un tumore, ma di una neuropatia compressiva/traumatica. Solitamente la terapia è chirurgica mininvasiva e consiste nell’escissione del neuroma stesso con un taglio di circa 2 cm.
Il Tunnel Tarsale è situato nella parte mediale della caviglia ed è un tunnel osteo-fobroso, dove decorrono il nervo ed i vasi tibiali posteriore ed i tendini dei muscoli tibiale posteriore, flessore lungo delle dita e flessore lungo dell’alluce. La compressione del nervo tibiale posteriore all’interno di questo canale osteo-fibroso è responsabile della Sindrome del Tunnel Tarsale.
La clinica è caratterizzata da dolore, parestesie, disestesie ed ipoestesia alle dita ed alla superficie plantare del piede. Può essere inoltre presente ipotrofia ed ipostenia ai muscoli intrinseci del piede, oltre che a dolore sulla parte mediale della caviglia evocato da una compressione a tale livello.
La tipica sintomatologia clinica associata ad un’elettromiogramma sono sufficienti per diagnosticare la Sindrome del Tunnel Tarsale.
Inizialmente si propende per una terapia di tipo conservativo. Qualora fallisca il trattamento antalgico e la sintomatologia peggiori progressivamente si ricorre all’intervento chirurgico. L’operazione consiste nella sezione completa del legamento lancinato o retinacolo dei flessori, che chiude in alto la doccia ossea del tunnel tarsale.
Spesso si sente dire: “ho preso una storta e i nervi sono andati fuori posto”. Quando si ha un trauma distorsivo della caviglia principalmente a soffrire sono i tendini e la capsula articolare, ma come vedremo anche i nervi vengono ad essere interessati. Sono traumi di notevole riscontro in attività sportive in cui sono frequenti salti e cambi repentini di posizione.
Sintomatologia:
dolore vivo, localizzato a livello della zona anteriore del malleolo peroneale, che insorge durante la palpazione; tumefazione modesta o cospicua a livello periarticolare ed articolare, segno 
della rottura della piccola arteriola passante al di sopra del legamento peroneo-astragalico anteriore (segno di Robert-Jaspert); limitazione funzionale causata dal dolore che il paziente avverte durante i movimenti dell’articolazione; instabilità dell’articolazione tibio-astragalica nei casi più gravi. Nella distorsione alla caviglia quasi sempre rimane un dolore residuo abbastanza significativo che comporta una limitazione funzionale. Anche dopo che il trauma è stato curato si ha una percentuale variabile di pazienti, che va dal 10% al 30%, che lamentano una sintomatologia cronica caratterizzata da sinoviti, tendinopatie, rigidità, aumento di volume, dolore ed insufficienza muscolare, associati o meno ad instabilità del collo del piede con difficoltà a deambulare su terreni irregolari o episodi distorsivi recidivanti, a prescindere dal trattamento dell’episodio acuto. Questo avviene perché il danno del trauma distorsivo non avviene solo a carico del tessuto legamentoso, ma anche del tessuto nervoso e muscolo-tendineo come dicevamo prima. Nella cronicità, la sintomatologia della distorsione in flessione plantare ed in inversione può variare da un semplice dolore fastidioso alla faccia anterolaterale del piede, a disestesie, parestesie, ipoestesie, a una debolezza muscolare, una sciatalgia, e anche una algoneurodistrofia. A volte, un circolo vizioso si instaura tra la distorsone della caviglia, la lesione nervosa e una perturbazione della propriocezione della caviglia. Non dimentichiamo che la distorsione della caviglia in flessione plantare ed in inversione può creare un aumento di tensione riflessa dei muscoli peroniero lungo ed estensore lungo delle dita e/o fare basculare la parte superiore della fibula in dietro. Questi due fenomeni contribuiscono alla compressione del nervo a livello delle loggie laterale e anteriore della gamba e/o al livello del collo della fibula. Questo potrebbe spiegare la presenza di una sciatalgia dopo distorsione della caviglia.
PRICIPALI SOFFERENZE NERVOSE NEI TRAUMI DISTORSIVI DI CAVIGLIA, LORO VALUTAZIONE E TRATTAMENTO NEURODINAMICO
I PRINCIPALI NERVI INTERESSATI
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Distorsioni della caviglia e del piede :
1. in flessione plantare ed inversione – implicazione soprattutto del nervo peroniero superficiale
2. in supinazione – implicazione soprattutto del nervo surale
3. in flessione plantare – implicazione soprattutto del nervo peroniero profondo
4. in valgismo del calcagno ed eversione – implicazione soprattutto del nervo tibiale.
Distorsione della caviglia in flessione plantare ed in inversione con ematoma attorno ai rami cutanei del nervo peroniero superficiale.
La gravità della distorsione determina l’importanza delle lesioni nervose. In caso di distorsione moderata, in assenza di frattura e di rottura totale capsulo-ligamentosa, una infiammazione e/o un ematoma rischiano di installarsi attorno dentro uno dei nervi periferici del piede. L’aggressione chimica e la compressione meccanica spiegano il dolore costante in fase acuta. L’immobilizzazione della caviglia rischia di rallentare i trasporti assonali e, per risistemazione tissutale, di creare delle aderenze. Nove distorsioni su dieci si verificano in flessione plantare ed inversione, ciò costringe il nervo peroniero superficiale ed i suoi rami cutanei ad adattarsi ad un allungamento medio di 22 mm.
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Conclusioni:
le lesioni dei nervi periferici del piede in seguito alle distorsioni della caviglia e del piede sono piu’ frequenti di quanto si immagini. Non va mai trascurata una sintomatologia dolorosa localizzata al piede ed alla gamba terapie-resistenti.
Le tecniche neurodinamiche di esame e di trattamento possono essere efficaci ad alleviare questi disturbi. IL TRATTAMENTO ORTOPEDICO CONSERVATIVO DELLE PROBLEMATICHE CAPSULO LEGAMENTOSE POST DISTORSIONE DI CAVIGLIA viene diviso in 3 fasi: Acuta, Sub-acuta, di Rieducazione Funzionale.
FASE ACUTA
Il protocollo più accreditato per le lesioni acute è il P.R.I.C.E. Protection Rest Ice Compression Elevation. In fase acuta gli obiettivi sono:
a) l’immobilizzazione;
b) diminuzione degli “irritanti chimici” che causano dolore e favoriscono la “stasi tissutale” (ovvero l’edema) che può essere anche causa di disturbi neuro dinamici come abbiamo visto in precedenza;
c) la prevenzione di ulteriori sollecitazioni meccaniche della struttura lesa. Spesso l’utilizzo di stampelle per una ventina di giorni in questa fase accelera i tempi di recupero.
FASE SUBACUTA
In fase sub-acuta lo scopo del trattamento è quello di sottoporre il tessuto leso ad una serie di sollecitazioni meccaniche, utili per promuovere l’orientamento fisiologico delle fibre collagene. Gli obbiettivi in questa fase sono:
a) l’eliminazione del dolore;
b) il recupero dell’ articolarità;
c) l’eliminazione dello spasmo muscolare;
d) l’eliminazione del gonfiore;
e) il recupero della forza muscolare.
Per raggiungere questi obbiettivi si utilizzano massaggi, terapie fisiche, tecniche di mobilizzazione delle articolazioni del piede, del tessuto legamentoso e capsulare e dei nervi.
Nella fase di rieducazione funzionale si mira al recupero di forza della propriocettività e di una dinamica del passo corretta.
Aiuta a previene l’insorgere di ricadute o recidive quando si riprende l’attività motoria; evita i danni di una prolungata immobilizzazione o inattività funzionale; riduce i tempi di recupero.
Quando l’approccio conservativo fallisce è necessario riferire il paziente ad uno specialista ortopedico specializzato nelle patologie di piede e caviglia. Esistono interventi che possono ristabilire la stabilità dell’articolazione o trattare eventuali danni intrarticolari quali lesioni osteocondrali da trauma.
Tempi di recupero:
il tempo necessario per il recupero funzionale completo, qualunque sia il trattamento riservato al paziente (chirurgico o conservativo), varia dalle 3 alle 5 settimane; e prima che il paziente possa ritornare alla pratica sportiva occorrono 10 settimane. I tempi di recupero, di solito, negli sportivi professionisti sono più corti perché il tempo riservato alla riabilitazione è maggiore rispetto ad atleti amatoriali.
Sono due cuscinetti fibrocartilaginei per ginocchio. Servono ad ammortizzare i carichi e collaborano con i legamenti a stabilizzare il ginocchio. La loro lesione è spesso causa di dolore che si esacerba durante le torsioni del ginocchio. Il trattamento delle lesioni meniscali è quasi sempre di pertinenza chirurgica. L’iter riabilitativo postchirurgico è solitamente breve.
La fascia plantare è una striscia di tessuto molto simile a un tendine che ha inizio in corrispondenza del tallone e attraversa tutta la pianta del piede, attaccandosi alle ossa che formano il calcagno. La fascia plantare forma una specie di cuscinetto tra il calcagno e il tallone e ha la funzione di sostenere il piede, incurvandolo. Se la fascia è troppo corta, l’arco è più pronunciato, mentre, se è troppo lunga, l’arco è basso e quindi si ha il cosiddetto piede piatto. La fascia plantare, all’altezza del tallone, è coperta da un cuscinetto di grasso che contribuisce ad assorbire gli shock che si generano quando si cammina. Il dolore al tallone può essere causato da lesioni alla fascia plantare.
Invecchiando, la fascia plantare perde elasticità e non riesce più ad allungarsi bene. Il cuscinetto di grasso sul tallone si assottiglia e non riesce ad assorbire gli shock che si originano quando si cammina. Gli shock eccessivi danneggiano la fascia plantare che può quindi gonfiarsi, lacerarsi o ammaccarsi. Il paziente può notare un’ammaccatura o un gonfiore sospetto all’altezza del tallone. Vengono maggiormente colpiti tra questo disturbo le persone tra i 40 e i 65 anni di età, in prevalenza donne, i pazienti diabetici, chi pratica determinati tipi di esercizio fisico caratterizzato da corsa e balzi, le persone obese, coloro i quali trascorrono lunghi periodi in posizione ortostatica, chi utilizza calzature inadeguate e le persone affette da una meccanica alterata del piede (cavismo o piattismo). Nella maggior parte dei casi il dolore connesso alla fascite plantare: insorge con gradualità, inizia quando si appoggia il piede per terra di mattina appena svegli. Di solito è massimo nei primi minuti della giornata. Può anche iniziare dopo lunghi periodi trascorsi in piedi oppure quando ci si alza dopo essere stati seduti e causa una forte fitta al tallone. La maggior parte dei pazienti affetti dalla fascite plantare afferma che il dolore assomiglia a una stilettata o a una puntura nella parte inferiore del piede. Dopo essere stati in piedi per un po’ di tempo, il dolore diventa sordo. Se si sta seduti per un po’, il dolore acuto ricomincia quando ci si rialza in piedi. La terapia si basa innanzi tutto nell’eliminazione quando possibile di quei comportamenti favorenti il problema come lo stare molto in piedi, l’utilizzo di calzature idonee evitare attività traumatizzanti la fascia.
Gli esercizi di stretching per i piedi sono fondamentali:
stretching per la fascia plantare:
state in piedi diritti, con le mani contro il muro e il piede dolorante leggermente più indietro rispetto a quello sano. Tenete i talloni aderenti al pavimento e piegate lentamente entrambe le gambe. Dovreste riuscire ad avvertire la tensione nella parte inferiore della gamba. Rimanete in posizione per 10, 15 secondi. Ripetete il movimento per 6, 8 volte.
Stando in piedi appoggiate le mani al muro e mettete il piede dolorante leggermente più indietro di quello sano. Tenete dritta la gamba corrispondente, con il tallone aderente al pavimento e il piede ben dritto: piegatevi lentamente in avanti, flettendo l’altra gamba. Dovreste sentire la tensione nel centro del polpaccio. Rimanete in posizione per 10, 15 secondi. Ripetete il movimento 6, 8 volte.
E’ anche possibile rinforzare i muscoli delle gambe mettendosi sul bordo di un gradino lasciando leggermente sporgere i calcagni e poi cercando di alzarsi il più possibile in punta di piedi. Tra un sollevamento e il successivo potete rilassarvi e far ricadere il tallone un po’ più in basso del livello del gradino.
Per rinforzare il piede è anche utile prendere un asciugamano con le dita dei piedi e ripetere l’esercizio diverse volte al giorno. Per alleviare il dolore ai talloni, possono essere utili i farmaci antiinfiammatori su consiglio medico. Il fisioterapista o il medico potrebbero consigliarvi di indossare per tutta la notte un apparecchio che tiene in tensione il polpaccio e l’arco plantare. La steccatura serve per tenere la fascia plantare e il tendine d’Achille in tensione durante la notte e ne facilita l’allungamento.
In caso di fallimento della terapia riabilitativa si possono ottenere buoni risultati sulla sintomatologia dolorosa con infiltrazioni di farmaci cortisonici da somministrarsi con estrema cautela. Numerose infiltrazioni con farmaci steroidei indeboliscono la struttura tendinea. Il medico potrebbe prescrivervi un supporto plantare.
Il Tunnel Tarsale è situato nella parte mediale della caviglia ed è un tunnel osteo-fibroso, dove decorrono il nervo ed i vasi tibiali posteriore ed i tendini dei muscoli tibiale posteriore, flessore lungo delle dita e flessore lungo dell’alluce. La compressione del nervo tibiale posteriore all’interno di questo canale osteo-fibroso è responsabile della Sindrome del Tunnel Tarsale. La clinica è caratterizzata da dolore, parestesie, disestesie ed ipoestesia alle dita ed alla superficie plantare del piede. Può essere inoltre presente ipotrofia ed ipostenia ai muscoli intrinseci del piede, oltre che a dolore sulla parte mediale della caviglia evocato da una compressione a tale livello. La tipica sintomatologia clinica associata ad un’elettromiogramma sono sufficienti per diagnosticare la Sindrome del Tunnel Tarsale. Inizialmente si propende per una terapia di tipo conservativo. Qualora fallisca il trattamento antalgico e la sintomatologia peggiori progressivamente si ricorre all’intervento chirurgico. L’operazione consiste nella sezione completa del legamento lancinato o retinacolo dei flessori, che chiude in alto la doccia ossea del tunnel tarsale.
Il dito a martello è una deformità che interessa in maniera singola o associata una o più dita del piede. Tale deformità è caratterizzata da una alterazione sul piano sagittale dell’articolazione metatarso-falangea e interfalangea delle dita del piede che si accompagna con segni clinici come callosità, rigidità articolare etc. e che determina un forte dolore e impossibilità a camminare e ad indossare calzature. Le cause tendenzialmente sono un’ alterata postura ed un alterato appoggio del piede e l’utilizzo di calzature non idonee. La sintomatologia è caratterizzata da dolore intenso sul dorso del dito, da visibile callosità sopra l’articolazione tra falange prossimale e falange intermedia e una deambulazione fortemente compromessa spesso è la conseguenza di tale patologia. In fase iniziale sicuramente l’uso di calzature morbide possono aiutare il paziente così come l’uso di plantari necessari per cercare di migliorare l’appoggio del piede e quindi distendere le dita. In una fase successiva la soluzione del problema passa solo attraverso un intervento chirurgico di correzione.
L’ambulatorio di Fisioterapia Rovere nasce grazie all’impegno di Alessandro Rovere specializzato nelle problematiche riabilitative delle principali patologie della colonna vertebrale. Qui è possibile eseguire Terapia Fisica, Metodica Mckenzie, Rieducazione del pavimento pelvico e Ginnastica posturale.
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