Caviglia e Piede

DISTORSIONI
Spesso si sente dire: “ho preso una storta e i nervi sono andati fuori posto”. Quando si ha un trauma distorsivo della caviglia principalmente a soffrire sono i tendini e la capsula articolare, ma come vedremo anche i nervi vengono ad essere interessati. Sono traumi di notevole riscontro in attività sportive in cui sono frequenti salti e cambi repentini di posizione.
Sintomatologia:
dolore vivo, localizzato a livello della zona anteriore del malleolo peroneale, che insorge durante la palpazione; tumefazione modesta o cospicua a livello periarticolare ed articolare, segno della rottura della piccola arteriola passante al di sopra del legamento peroneo-astragalico anteriore (segno di Robert-Jaspert); limitazione funzionale causata dal dolore che il paziente avverte durante i movimenti dell’articolazione; instabilità dell’articolazione tibio-astragalica nei casi più gravi. Nella distorsione alla caviglia quasi sempre rimane un dolore residuo abbastanza significativo che comporta una limitazione funzionale. Anche dopo che il trauma è stato curato si ha una percentuale variabile di pazienti, che va dal 10% al 30%, che lamentano una sintomatologia cronica caratterizzata da sinoviti, tendinopatie, rigidità, aumento di volume, dolore ed insufficienza muscolare, associati o meno ad instabilità del collo del piede con difficoltà a deambulare su terreni irregolari o episodi distorsivi recidivanti, a prescindere dal trattamento dell’episodio acuto. Questo avviene perché il danno del trauma distorsivo non avviene solo a carico del tessuto legamentoso, ma anche del tessuto nervoso e muscolo-tendineo come dicevamo prima. Nella cronicità, la sintomatologia della distorsione in flessione plantare ed in inversione può variare da un semplice dolore fastidioso alla faccia anterolaterale del piede, a disestesie, parestesie, ipoestesie, a una debolezza muscolare, una sciatalgia, e anche una algoneurodistrofia. A volte, un circolo vizioso si instaura tra la distorsone della caviglia, la lesione nervosa e una perturbazione della propriocezione della caviglia. Non dimentichiamo che la distorsione della caviglia in flessione plantare ed in inversione può creare un aumento di tensione riflessa dei muscoli peroniero lungo ed estensore lungo delle dita e/o fare basculare la parte superiore della fibula in dietro. Questi due fenomeni contribuiscono alla compressione del nervo a livello delle loggie laterale e anteriore della gamba e/o al livello del collo della fibula. Questo potrebbe spiegare la presenza di una sciatalgia dopo distorsione della caviglia.

PRICIPALI SOFFERENZE NERVOSE NEI TRAUMI DISTORSIVI DI CAVIGLIA, LORO VALUTAZIONE E TRATTAMENTO NEURODINAMICO
I PRINCIPALI NERVI INTERESSATI

Distorsioni della caviglia e del piede :
1. in flessione plantare ed inversione – implicazione soprattutto del nervo peroniero superficiale
2. in supinazione – implicazione soprattutto del nervo surale
3. in flessione plantare – implicazione soprattutto del nervo peroniero profondo
4. in valgismo del calcagno ed eversione – implicazione soprattutto del nervo tibiale.
Distorsione della caviglia in flessione plantare ed in inversione con ematoma attorno ai rami cutanei del nervo peroniero superficiale.
La gravità della distorsione determina l’importanza delle lesioni nervose. In caso di distorsione moderata, in assenza di frattura e di rottura totale capsulo-ligamentosa, una infiammazione e/o un ematoma rischiano di installarsi attorno dentro uno dei nervi periferici del piede. L’aggressione chimica e la compressione meccanica spiegano il dolore costante in fase acuta. L’immobilizzazione della caviglia rischia di rallentare i trasporti assonali e, per risistemazione tissutale, di creare delle aderenze. Nove distorsioni su dieci si verificano in flessione plantare ed inversione, ciò costringe il nervo peroniero superficiale ed i suoi rami cutanei ad adattarsi ad un allungamento medio di 22 mm.

Conclusioni:
le lesioni dei nervi periferici del piede in seguito alle distorsioni della caviglia e del piede sono piu’ frequenti di quanto si immagini. Non va mai trascurata una sintomatologia dolorosa localizzata al piede ed alla gamba  terapie-resistenti.
Le tecniche neurodinamiche di esame e di trattamento possono essere efficaci ad alleviare questi disturbi. IL TRATTAMENTO ORTOPEDICO CONSERVATIVO DELLE PROBLEMATICHE CAPSULO LEGAMENTOSE POST DISTORSIONE DI CAVIGLIA viene diviso in 3 fasi: Acuta, Sub-acuta, di Rieducazione Funzionale.

FASE ACUTA
Il protocollo più accreditato per le lesioni acute è il P.R.I.C.E. Protection Rest Ice Compression Elevation. In fase acuta gli obiettivi sono:
a) l’immobilizzazione;
b) diminuzione degli “irritanti chimici” che causano dolore e favoriscono la “stasi tissutale” (ovvero l’edema) che può essere anche causa di disturbi neuro dinamici come abbiamo visto in precedenza;
c) la prevenzione di ulteriori sollecitazioni meccaniche della struttura lesa. Spesso l’utilizzo di stampelle per una ventina di giorni in questa fase accelera i tempi di recupero.

FASE SUBACUTA
In fase sub-acuta lo scopo del trattamento è quello di sottoporre il tessuto leso ad una serie di sollecitazioni meccaniche, utili per promuovere l’orientamento fisiologico delle fibre collagene. Gli obbiettivi in questa fase sono:
a) l’eliminazione del dolore;
b) il recupero dell’ articolarità;
c) l’eliminazione dello spasmo muscolare;
d) l’eliminazione del gonfiore;
e) il recupero della forza muscolare.
Per raggiungere questi obbiettivi si utilizzano massaggi, terapie fisiche, tecniche di mobilizzazione delle articolazioni del piede, del tessuto legamentoso e capsulare e dei nervi.

FASE DI RIEDUCAZIONE FUNZIONALE
Nella fase di rieducazione funzionale si mira al recupero di forza della propriocettività e di una dinamica del passo corretta.

IL BENDAGGIO FUNZIONALE
Aiuta a previene l’insorgere di ricadute o recidive quando si riprende l’attività motoria; evita i danni di una prolungata immobilizzazione o inattività funzionale; riduce i tempi di recupero.

CHIRURGIA
Quando l’approccio conservativo fallisce è necessario riferire il paziente ad uno specialista ortopedico specializzato nelle patologie di piede e caviglia. Esistono interventi che possono ristabilire la stabilità dell’articolazione o trattare eventuali danni intrarticolari quali lesioni osteocondrali da trauma.
Tempi di recupero:
il tempo necessario per il recupero funzionale completo, qualunque sia il trattamento riservato al paziente (chirurgico o conservativo), varia dalle 3 alle 5 settimane; e prima che il paziente possa ritornare alla pratica sportiva occorrono 10 settimane. I tempi di recupero, di solito, negli sportivi professionisti sono più corti perché il tempo riservato alla riabilitazione è maggiore rispetto ad atleti amatoriali.

SINDROME DEL TIBIALE ANTERIORE
E’ caratterizzata da dolore alla faccia anteriore della gamba. Spesso sono vittima di questa sindrome sportivi che effettuano movimenti ripetuti di supinazione ed intrarotazione del piede (podisti, pattinatori), ma può insorgere anche spontaneamente. Il dolore si avverte se si corre troppo a lungo su superfici dure o se si aumenta improvvisamente il carico di lavoro. La maggior parte dei casi risponde bene ad un trattamento conservativo che consiste nel “riposo attivo”, ovvero durante il quale si eseguono specifici esercizi decontratturanti per almeno due settimane e in un trattamento con impacchi di ghiaccio in numero e tempo adeguato in base alla gravità del sintomo. In questi ultimi anni è stato messo a punto uno strumento elettromedicale, tecarterapia, che sta dando ottimi risultati su questo tipo di problematica.

FASCITE PLANTARE
  
La fascia plantare è una striscia di tessuto molto simile a un tendine che ha inizio in corrispondenza del tallone e attraversa tutta la pianta del piede, attaccandosi alle ossa che formano il calcagno. La fascia plantare forma una specie di cuscinetto tra il calcagno e il tallone e ha la funzione di sostenere il piede, incurvandolo. Se la fascia è troppo corta, l’arco è più pronunciato, mentre, se è troppo lunga, l’arco è basso e quindi si ha il cosiddetto piede piatto. La fascia plantare, all’altezza del tallone, è coperta da un cuscinetto di grasso che contribuisce ad assorbire gli shock che si generano quando si cammina. Il dolore al tallone può essere causato da lesioni alla fascia plantare.
Invecchiando, la fascia plantare perde elasticità e non riesce più ad allungarsi bene. Il cuscinetto di grasso sul tallone si assottiglia e non riesce ad assorbire gli shock che si originano quando si cammina. Gli shock eccessivi danneggiano la fascia plantare che può quindi gonfiarsi, lacerarsi o ammaccarsi. Il paziente può notare un’ammaccatura o un gonfiore sospetto all’altezza del tallone. Vengono maggiormente colpiti tra questo disturbo le persone tra i 40 e i 65 anni di età, in prevalenza donne, i pazienti diabetici, chi pratica determinati tipi di esercizio fisico caratterizzato da corsa e balzi, le persone obese, coloro i quali trascorrono lunghi periodi  in posizione ortostatica, chi utilizza calzature inadeguate e le persone affette da una meccanica alterata del piede (cavismo o piattismo). Nella maggior parte dei casi il dolore connesso alla fascite plantare: insorge con gradualità, inizia quando si appoggia il piede per terra di mattina appena svegli. Di solito è massimo nei primi minuti della giornata. Può anche iniziare dopo lunghi periodi trascorsi in piedi oppure quando ci si alza dopo essere stati seduti e causa una forte fitta al tallone. La maggior parte dei pazienti affetti dalla fascite plantare afferma che il dolore assomiglia a una stilettata o a una puntura nella parte inferiore del piede. Dopo essere stati in piedi per un po’ di tempo, il dolore diventa sordo. Se si sta seduti per un po’, il dolore acuto ricomincia quando ci si rialza in piedi. La terapia si basa innanzi tutto nell’eliminazione quando possibile di quei comportamenti favorenti il problema come lo stare molto in piedi, l’utilizzo di calzature  idonee evitare attività traumatizzanti la fascia.

Esercizio fisico
Gli esercizi di stretching per i piedi sono fondamentali:
stretching per la fascia plantare:

state in piedi diritti, con le mani contro il muro e il piede dolorante leggermente più indietro rispetto a quello sano. Tenete i talloni aderenti al pavimento e piegate lentamente entrambe le gambe. Dovreste riuscire ad avvertire la tensione nella parte inferiore della gamba. Rimanete in posizione per 10, 15 secondi. Ripetete il movimento per 6, 8 volte.

Stando in piedi appoggiate le mani al muro e mettete il piede dolorante leggermente più indietro di quello sano. Tenete dritta la gamba corrispondente, con il tallone aderente al pavimento e il piede ben dritto: piegatevi lentamente in avanti, flettendo l’altra gamba. Dovreste sentire la tensione nel centro del polpaccio. Rimanete in posizione per 10, 15 secondi. Ripetete il movimento 6, 8 volte.

Altri esercizi:
E’ anche possibile rinforzare i muscoli delle gambe mettendosi sul bordo di un gradino lasciando leggermente sporgere i calcagni e poi cercando di alzarsi il più possibile in punta di piedi. Tra un sollevamento e il successivo potete rilassarvi e far ricadere il tallone un po’ più in basso del livello del gradino.
Per rinforzare il piede è anche utile prendere un asciugamano con le dita dei piedi e ripetere l’esercizio diverse volte al giorno. Per alleviare il dolore ai talloni, possono essere utili i farmaci antiinfiammatori su consiglio medico. Il fisioterapista o il medico potrebbero consigliarvi di indossare per tutta la notte un apparecchio che tiene in tensione il polpaccio e l’arco plantare. La steccatura serve per tenere la fascia plantare e il tendine d’Achille in tensione durante la notte e ne facilita l’allungamento.
In caso di fallimento della terapia riabilitativa si possono ottenere buoni risultati sulla sintomatologia dolorosa con infiltrazioni di farmaci cortisonici da somministrarsi con estrema cautela. Numerose infiltrazioni con farmaci steroidei indeboliscono la struttura tendinea. Il medico potrebbe prescrivervi un supporto plantare.         

SINDROME DEL TUNNEL TARSALE
Il Tunnel Tarsale è situato nella parte mediale della caviglia ed è un tunnel osteo-fibroso, dove decorrono il nervo ed i vasi tibiali posteriore ed i tendini dei muscoli tibiale posteriore, flessore lungo delle dita e flessore lungo dell’alluce. La compressione del nervo tibiale posteriore all’interno di questo canale osteo-fibroso è responsabile della Sindrome del Tunnel Tarsale. La clinica è caratterizzata da dolore, parestesie, disestesie ed ipoestesia alle dita ed alla superficie plantare del piede. Può essere inoltre presente ipotrofia ed ipostenia ai muscoli intrinseci del piede, oltre che a dolore sulla parte mediale della caviglia evocato da una compressione a tale livello. La tipica sintomatologia clinica associata ad un’elettromiogramma sono sufficienti per diagnosticare la Sindrome del Tunnel Tarsale. Inizialmente si propende per una terapia di tipo conservativo. Qualora fallisca il trattamento antalgico e la sintomatologia peggiori progressivamente si ricorre all’intervento chirurgico. L’operazione consiste nella sezione completa del legamento lancinato o retinacolo dei flessori, che chiude in alto la doccia ossea del tunnel tarsale.

DITA A MARTELLO
Il dito a martello è una deformità che interessa in maniera singola o associata una o più dita del piede. Tale deformità è caratterizzata da una alterazione sul piano sagittale dell’articolazione metatarso-falangea e interfalangea delle dita del piede che si accompagna con segni clinici come callosità, rigidità articolare etc. e che determina un forte dolore e impossibilità a camminare e ad indossare calzature. Le cause tendenzialmente sono un’ alterata postura ed un alterato appoggio del piede e l’utilizzo di calzature non idonee. La sintomatologia è caratterizzata da dolore intenso sul dorso del dito, da visibile callosità sopra l’articolazione tra falange prossimale e falange intermedia e una deambulazione fortemente compromessa spesso è la conseguenza di tale patologia. In fase iniziale sicuramente l’uso di calzature morbide possono aiutare il paziente così come l’uso di plantari necessari per cercare di migliorare l’appoggio del piede e quindi distendere le dita. In una fase successiva la soluzione del problema passa solo attraverso un intervento chirurgico di correzione.